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Ich bin damit einverstanden, über die neuesten in der Zahnarztpraxis erhältlichen Produkte informiert zu werden (Ohne Verpflichtungen, jederzeit kündbar).
Wenn ich minderjährig bin, meldet sich bitte auch mein gesetzlicher Vertreter:
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Vorname
Geburtsdatum
Meine Zahnarztkosten werden übernommen von :
Ich selbst
Ein Sozialdienst
Wenn es sich um einen sozialen Dienst handelt, wie heißt er?
Haben Sie eine Zahnzusatzversicherung?
Ja
Nicht
Wenn ja, wie lautet sein Name?
Ihre allgemeine Gesundheit
Nehmen Sie Medikamente ein?
Ja
Nicht
Wenn ja, für:
Blut
Epilepsie
Knochen
Ein Krebs
Eine Autoimmunerkrankung
Haben Sie Allergien (Latex, Medikamente, andere)?
Ja
Nicht
Wenn ja, welche?
Sind Sie auf ein Herzproblem gestoßen (Herzklappe, Endokarditis, Missbildung, Herzgeräusch)?
Ja
Nicht
Wenn ja, welche?
Tragen Sie Prothesen? (Platte, Schraube, Herzschrittmacher)
Ja
Nicht
Wenn ja, seit:
Weniger als ein Jahr
Mehr als ein Jahr
Leiden Sie an Diabetes?
Ja
Nicht
Haben Sie eine Radio- oder Chemotherapie erhalten?
Ja
Nicht
Wenn ja, auf welcher Ebene?
Wann?
In diesem Moment
In der Vergangenheit
Sind Sie schwanger?
Ja
Nicht
Ihre Mundgesundheit
Wie wichtig ist Ihnen Ihre Mundgesundheit?
Große
Niedrig
Wann waren Sie das letzte Mal beim Zahnarzt?
Mehr als zwei Jahre
Mehr als ein Jahr
Einige Monate
Haben Sie Zähne, die in der Vergangenheit abgebrochen sind?
Ja
Nicht
Stecken Lebensmittel zwischen den Zähnen fest?
Ja
Nicht
Sind Sie mit der Ausrichtung Ihrer Zähne zufrieden?
Ja
Nicht
Mögen Sie Ihr Lächeln?
Ja
Nicht
Wenn nein, warum nicht?
Haben Sie wiederkehrende Schmerzen oder Beschwerden? (Tinnitus, Kopfschmerzen, Schulter-/Knieschmerzen, Sonstiges)
Ja
Nicht
Wie sind Sie auf PanaDent aufmerksam geworden?
Beziehung
Google
Soziale Netzwerke
Gründe für die Konsultation
Ich ermächtige meinen behandelnden Zahnarzt, die für die Durchführung meiner Behandlung erforderlichen Daten an alle Personen, Institutionen oder andere Beteiligte weiterzugeben. Ich stimme auch der Übermittlung der Daten für die Rechnungsstellung und das Inkasso der Honorare für die von mir in Anspruch genommenen zahnärztlichen Leistungen zu (Zahnärztekasse AG und EOS Suisse AG). Ich verpflichte mich, pünktlich zur Sprechstunde zu erscheinen und einen Termin mindestens 24 Stunden im Voraus abzusagen, da mir dieser sonst in Rechnung gestellt werden kann. Abgesagte Termine sind angemessen begrenzt. PanaDent behält sich das Recht vor, mich bei wiederholten Verstößen nicht mehr aufzunehmen. Auf Ihre Mitarbeit zählend, wünschen wir Ihnen eine angenehme Pflege und stehen Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.
Indem ich dieses Kästchen ankreuze, bestätige ich, dass alle angegebenen Informationen wahr und vollständig sind, und stimme zu, sie mit PanaDent zu teilen.
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