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Ich möchte in diese Praxis kommen

Ich bin damit einverstanden, über die neuesten in der Zahnarztpraxis erhältlichen Produkte informiert zu werden (Ohne Verpflichtungen, jederzeit kündbar).

Wenn ich minderjährig bin, meldet sich bitte auch mein gesetzlicher Vertreter:

Meine Zahnarztkosten werden übernommen von :

Ich selbst Ein Sozialdienst

Wenn es sich um einen sozialen Dienst handelt, wie heißt er?

Haben Sie eine Zahnzusatzversicherung?

Ja Nein

Wenn ja, wie lautet sein Name?

Ihre allgemeine Gesundheit

Nehmen Sie Medikamente ein?

Ja Nein

Wenn ja, für:

Haben Sie Allergien (Latex, Medikamente, andere)?

Ja Nein

Sind Sie auf ein Herzproblem gestoßen (Herzklappe, Endokarditis, Missbildung, Herzgeräusch)?

Ja Nein

Tragen Sie Prothesen? (Platte, Schraube, Herzschrittmacher)

Ja Nein

Wenn ja, seit:

Weniger als ein Jahr Mehr als ein Jahr

Leiden Sie an Diabetes?

Ja Nein

Haben Sie eine Radio- oder Chemotherapie erhalten?

Ja Nein

Wenn ja, auf welcher Ebene?

Wann?

Im Moment In der Vergangenheit

Sind Sie schwanger?

Oui Non

Wie wichtig ist Ihnen Ihre Mundgesundheit?

Grande Faible

Wann waren Sie das letzte Mal beim Zahnarzt?

Mehr als zwei Jahre Mehr als ein Jahr Einige Monate

Haben Sie Zähne, die in der Vergangenheit abgebrochen sind?

Oui Non

Stecken Lebensmittel zwischen den Zähnen fest?

Oui Non

Sind Sie mit der Ausrichtung Ihrer Zähne zufrieden?

Oui Non

Mögen Sie Ihr Lächeln?

Oui Non

Wenn nein, warum nicht?

Haben Sie wiederkehrende Schmerzen oder Beschwerden? (Tinnitus, Kopfschmerzen, Schulter-/Knieschmerzen, Sonstiges)

Oui Non

Wie sind Sie auf PanaDent aufmerksam geworden?

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Gründe für die Konsultation

Ich ermächtige meinen behandelnden Zahnarzt, die für die Durchführung meiner Behandlung erforderlichen Daten an alle Personen, Institutionen oder andere Beteiligte weiterzugeben. Ich stimme auch der Übermittlung der Daten für die Rechnungsstellung und das Inkasso der Honorare für die von mir in Anspruch genommenen zahnärztlichen Leistungen zu (Zahnärztekasse AG und EOS Suisse AG). Ich verpflichte mich, pünktlich zur Sprechstunde zu erscheinen und einen Termin mindestens 24 Stunden im Voraus abzusagen, da mir dieser sonst in Rechnung gestellt werden kann. Abgesagte Termine sind angemessen begrenzt. PanaDent behält sich das Recht vor, mich bei wiederholten Verstößen nicht mehr aufzunehmen. Auf Ihre Mitarbeit zählend, wünschen wir Ihnen eine angenehme Pflege und stehen Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.

Indem ich dieses Kästchen ankreuze, bestätige ich, dass alle angegebenen Informationen wahr und vollständig sind, und stimme zu, sie mit PanaDent zu teilen.

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