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J’accepte d’être informé des dernières nouveautés disponibles dans le cabinet dentaire (Sans engagement, résiliation à tout moment).

Si je suis mineur, mon représentant légal se présente aussi SVP :

Mes frais dentaires sont pris en charge par :

Moi-même Un service social

Si c’est un service social, quel est son nom?

Disposez-vous d’une assurance complémentaire dentaire?

Oui Non

Si oui, quel est son nom?

Votre santé générale

Prenez-vous des médicaments?

Oui Non

Si oui, pour:

Avez-vous des allergies (latex, médicaments, autre)

Oui Non

Avez-vous rencontré un problème cardiaque (Valve cardiaque, endocardite, malformation, souffle) ?

Oui Non

Portez-vous du matériel prothétique? (Plaque, vis, pacemaker)

Oui Non

Si oui, depuis:

Moins d’un an Plus d’un an

Souffrez-vous de diabète ?

Oui Non

Avez-vous eu une radio ou chimio thérapie ?

Oui Non

Si oui, à quel niveau?

Quand?

En ce moment Dans le passé

Êtes-vous enceinte ?

Oui Non

Votre santé bucco-dentaire

Quelle importance accordez-vous à votre santé bucco-dentaire?

Grande Faible

À quand remonte votre dernière visite chez le médecin-dentiste?

Plus de deux ans Plus d’un an Quelques mois

Avez-vous des dents qui se sont cassées par le passé?

Oui Non

Est-ce que des aliments se coincent entre les dents?

Oui Non

Êtes-vous satisfait de l’alignement de vos dents?

Oui Non

Aimez-vous votre sourire?

Oui Non

Avez-vous une douleur ou gène récurrente ? (Acouphène, maux de tête, douleurs épaule/genou, autre)

Oui Non

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Motifs de la consultation

J’autorise mon médecin-dentiste traitant à transmettre à toutes personnes, institution ou autre intervenant les données nécessaires à la réalisation de mon traitement. J’autorise également la transmission des données relatives à la facturation et à l’encaissement des honoraires dus pour les prestations médico-dentaires dont j’ai bénéficié (Caisse pour médecin-dentistes SA et EOS Suisse SA). Je m’engage à me présenter à l’heure aux consultations et à décommander un rendez-vous au minimum 24h à l’avance, faute de quoi celui-ci pourra m’être facturé. Les rendez-vous décommandés sont raisonnablement limités. PanaDent se réserve le droit de ne plus me prendre en charge en cas de manquements à répétition. En comptant sur votre collaboration, nous vous souhaitons d’agréables soins et restons à votre entière disposition.

En cochant cette case, j’atteste que toutes les informations fournies sont vraies et complètes et accepte de les partager avec PanaDent

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